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“套取医保资金”现象引发公众热议 科创机构已布局医保控费领域

文章来源:媒体   作者:管理员   2018-11-19 09:15:28

昨日,央视焦点访谈曝出了一起“套取医保资金”事件,在节目中,病人是演的、诊断是假的、病房是空的……表面上看似一场荒诞可笑的闹剧,而让人细思恐极的是,这些骗保的行为可以说已经是公开的秘密。

众所周知,社会医疗保险是我国的一项重要的民生工程,国家每年都投入大量的财政资金进行支持,仅2017年全国财政医疗卫生支出预算就超1.4万亿元。花这么大的投入,为的就是让老百姓看得起病、住得起院。现如今,却有一帮人如此明目张胆地打起了套取医保资金的歪主意,这一现象引发公众热议。

管好医保资金,用好医保资金,关系国计民生,关系我们每一个人。事实上,医保基金管理问题一直受到社会各界的广泛关注。国家医疗保障局局长胡静林在15日开展辽宁、吉林调研督导打击欺诈骗保专项行动工作时表示,对有组织的恶意骗取医保基金的行为,要重拳出击、坚决打掉、绝不手软,切实保障医保基金的安全运行。值得关注的是,一些民间机构与组织已开始布局医保控费领域,致力于为这一社会痛点提供一套行之有效的解决方案。

机构切入医保控费领域

由于行业专业人才匮乏,财力费用和技术资源有限,一直以来,医保资金的跑冒滴漏现象很难杜绝。业内人士指出,目前已有一些机构利用自身模式、数据优势与政府联动,切入到医保控费领域,致力于为医保控费提供多层次的解决方案。

面向医保提供一个全流程的云服务平台,具备事前、事中、事后系统性监管、决策和绩效管理的体系;通过创新产品,为医保提供按病种、按人群画像的创新服务及配套的医保定点药房管控服务(PBM)。上述针对医保服务领域的业务模式,来自于中国平安旗下“大医疗健康”板块的平安医保科技。

据悉,该公司为医保管理机构的科学决策管理及高效运营提供多层次解决方案,包括一体化、全流程、系统性的风控和智慧经办服务、医保支付制度设计、医保基金精算等, 已覆盖全国200余个城市。

为了持续有效帮助政府实现降低医疗成本、提升保障水平及提升医疗服务体验的效果。平安医保科技聚焦医改重点领域,通过与医疗健康服务各参与方的高效连接和有效协同,持续打造精准、合理、便捷的“三医联动”新生态体系。

不同于传统的互联网公司,平安医保科技董事长兼CEO高菁表示:“我们期望通过先进科技助力中国医疗卫生体制改革,帮助降低社会医疗成本,提升大众医疗保障与医疗服务水平。”

平安医保科技建立了很多大数据应用模型,比如个人医疗费用识别模型、反欺诈模型、人群风险分层管理模型。这些模型可以针对特病人群、门诊慢病人群去做主动干预管理,实现从被动控费到主动管理。

事实上,针对上述诸如“套取医保资金”等事件,就可以利用大数据分析、区块链等全球领先的现代科技,制定漏斗模型将重点人群筛出来,从而节省一大笔伪造的医保开支。

厦门模式有望全国推广

2014 年至今,平安和厦门市医保局联手研发,成功打造了一套全国领先的“医疗服务智能监管平台”,目前已在全国复制,推广实施。

据了解,该平台依托平安医保科技拥有的人工智能和全球领先的大数据模型,提供了多种识别医保欺诈、浪费和滥用的解决方案;同时,基于平安集团30年来积累的健康保险运营经验,建立了覆盖全国的专业稽核团队。

据了解,该平台自上线以来成效显著,全面实现了监管方式由事后人工抽查向事前、事中、事后全流程智能化精准监控升级,监管触角实现了医疗和就诊服务过程的全覆盖。数据显示,截至2017年底,该平台已与全国数千家医疗机构无缝对接。

“厦门模式”自试点以来成效卓著,平台的设计理念及应用效果得到了时任国务院领导、人社部、保监会的高度认可,全国百余城市前来厦门考察与学习。值得一提的是,智慧医保“厦门模式”获得了2015 年深圳金融创新一等奖及2017 年首届国家“创新争先奖”原中国保监会唯一推荐项目。

独特商业模式获市场青睐

不仅是将医保“厦门模式”推而广之、全国复制,为政府医保(G端)提供多层次解决方案,平安医保科技还致力于为商保公司(B端)提供智能云服务、为产业链上的医疗供给方(H端)提供智能化数据服务,同时还为个人用户(C端)提供线上社保、医疗、多层次保障及城市综合服务等技术支持。

据高菁介绍,平安医保科技目前正聚焦三大领域:“在医保服务方面,凭借丰富的医保控费经验、前瞻性的决策模型、精准的人群健康风险画像模型以及云计算、AI等现代科技技术,为医保控费赋能,实现科学决策和精细化管理;在商保服务方面,通过为商保公司提供在线核保、核赔、支付结算、数据通道等自动化运营服务提高理赔效率;在个人用户服务方面,通过城市一账通提供多元化的在线增值服务。”

成立至今两年以来,平安医保科技已成长为名副其实的“独角兽”。目前,平安医保科技已完成首次融资,融资规模11.5亿美元,融资后估值88亿美元。2018年11月2日,胡润研究院发布《2018第三季度胡润大中华区独角兽指数》(Hurun Greater China Unicorn Index 2018 Q3),平安医保科技位列医疗健康领域第一,这也是平安医保科技连续第三次入选胡润独角兽排行榜。

在健康中国2030规划战略指引下,把握“互联网+医疗健康”发展机遇的平安医保科技,在其独特的商业模式下的发展潜力值得期待。